管理新主张 CMI排名全省第一 这家医院怎么来实现从按项目付费的“亏损”到DRG后的“结余”
清晰的目标加上绩效激励的手段，医院实现了DRG下“既不拒收病人，又能保证医疗效果”的动态平衡。
管理新主张 CMI排名全省第一 这家医院怎么来实现从按项目付费的“亏损”到DRG后的“结余”
在晋、冀、豫交汇要冲安阳，一场牵动着全国行业关注的国家医保支付方式改革试点，在有着136年历史的安阳市人民医院进行。
传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中病人所用到的药品、医疗项目、耗材等项目进行结算。从2011年起，各地开始探索“总额预付”的支付方式，即社保部门（后为医保部门）每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。
总额预付和按项目付费结合下，某些特定的程度上遏制了医疗费用不合理增长问题，但无法从根本上解决“多劳多得”和“提质增效”的矛盾，易导致推诿患者等行为产生。
“2019年，医院不到年底就花光了全年医保额度。”安阳市人民医院院长杨清成告诉健康界。作为安阳市最大的三甲医院、河南省区域医疗中心，医院不会因此拒收急危重症患者。但受此影响，当年医院职工医保亏损一千多万元。
悉数亏损原因，和安阳市医保基金运营情况及安阳市人民医院的发展阶段密切相关。
杨清成介绍，安阳市作为一座豫北地区的老工业基地，人口老龄化趋势明显。安阳市职退比约为1.5∶1，远低于全国2.6∶1。
“也就是说，全国平均5个职工养活2个退休老人，而安阳市3个职工养活2个退休老人，职工医保的压力非常大。”
2017年，为满足广大群众医疗需求，安阳市人民医院整体搬迁至安阳市东区明福街以南光明路以西。新建成的东院区床位规模2500张，是西院区533张床的近5倍。
“原来床位少的时候，医保额度还算够用。但搬迁后短短3年，医院患者人数和总收入翻了一番，医保资金明显‘不够用’。”杨清成表示。
总额预付下，区域医保基金总盘子有限。想要提高某家医院医保额度，势必要从其他医疗机构减少。如何调？怎么给？能不能把有限的医保基金“花在刀刃上”？都是摆在医保局面前的难题。
恰逢2018年国家医保局成立。当年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出：研究制定适合我们国家医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并邀请各省申报试点城市。
“DRG突破了总额预付下的天花板。谁有能力、接诊人数多，就能获得更多的医保支付。在此背景下，医院面临发展机遇。”杨清成表示。
据悉，2019年DRG试点以来，安阳市人民医院通过“打基础、架梁柱、促发展”三步走路径，实现了DRG下医疗质量与经济效益的双提升。
其中，医院CMI（病例组合指数，反映医院治疗疾病的技术难度及收治疑难重症的综合能力）连续2年全省排名第一，神经、消化、肌肉骨骼等疾病收治能力排名在全省10名以内。
在可支配收入方面，与2019年同期相比，医院医疗收入增长1%；其中药品收入减少10%，医院可支配收入增长8%。
安阳市人民医院取得瞩目成绩背后，到底有哪些管理秘诀？且看安阳市人民医院院长杨清成的“管理新主张”。
按照DRG付费国家试点的顶层设计，试点城市于2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
安阳市医保局结合本地情况，拟定了2019年12月底前开展付费模拟运行，2020年7月底前在市区定点医疗机构启动实际付费的计划。
试点初期大多数医院都不了解DRG。部分试点地区还出现了临床对改革不理解、不认可的情况。
2019年，有兄弟医院管理者找到他，提出想组织会议研究DRG下的医院管理转型。杨清成坚持要把医保局、医院医保部门请到一起开会，“不能医院单独开，要积极和医保局沟通，让医保听到医院的想法。”
DRG付费的基础是历史数据，通常收集各医疗机构过往三年历史数据，确定ADRG（核心疾病诊断相关分组）及病例例均费用。但是在改革初期，各方面数据尚不完善，杨清成介绍，“通过测算，DRG亏损肯定比较大。”
为此，安阳市人民医院多次跟医保局沟通磨合，最终确定了“单个病例，超支分担”的机制——年度清算中对特殊病例补偿，根据权重和费用/标准不等，病例补偿90%-70%，医院总补偿最高110%。
在医保、医院的紧密配合下，安阳市DRG付费改革因地制宜设计制度、调整政策，解决了支付改革技术难题的同时，也让医院没有后顾之忧，让患者获得更优质的医疗服务，实现了医-保-患三方共赢。
第一，历史遗留的“医保切块”问题。DRG实施前，安阳市医保采用总额打包付费管理办法，粗放地将医保基金“切块”后，直接交给各医院。DRG后，医院“优劳优得”，免去了不到年底就花光全年医保额度的担忧。
第二，新技术、新项目医保单独支付。DRG的“控费内涵”和“新技术、新项目医疗花费高”的现状不适配，可能会抑制医疗技术发展。安阳市医保局允许新技术、新项目协商单议，暂行按项目付费，待技术成熟稳定后，再纳入DRG支付。
“先按项目付费，同时要求科主任建立新技术（新项目）的临床路径。”杨清成介绍，如此一来就取得了学科发展与DRG控费的平衡。
第三，扩展医保结算清单，解决院内转科问题、外科多部位手术支付方式不明的临床困惑。“原来DRG医保结算只允许填写一个主诊断且分组较粗，临床可能会因追求结余而推诿患者或分解住院。”杨清成举例解释，比如关节手术支付没有细分单、双关节。患者需要做双关节时，临床若想追求结余，就先做单关节，半年后再让患者做另一个关节。“这既增加了医保费用，也对患者不利。”
在和医保局充分沟通后，2021年5月，安阳市医保局扩展了医保结算清单，增加部位严重程度、病变类型、诊疗行为等附加要素，并逐步将DRG分组由628组扩展到近800组。
第四，重点学科的发展问题。“省级重点学科的诊疗能力和全省头部医疗机构持平。如果按地市级DRG付费标准，肯定是亏损的。”杨清成介绍，安阳市提高了重点学科的权重，“倾斜0.1，也就是10%。本来亏损的重点学科在补偿后还盈余1000多万元。”
“从我们医院的实践经验来看，DRG医保支付方式改革是‘多方共赢’的。改革前，医院药品耗材占比55.1%，医疗服务收入占比44.9%。DRG后反过来了，医疗服务占比51%，今年预计将逐步提升至55%。”杨清成表示。
对于一家区域头部三级甲等综合医院，10%的药耗比减幅，就是上亿元的医保基金节省。
2019年，国家版DRG分组方案出台前夕，国家医保局组织了多次培训。作为首批参与试点的医疗机构，安阳市人民医院也借此机会积极到全国各地学习DRG付费的先进经验。
“我们不能只向北上广等发达城市学习，因为大家面临的问题不一样。”深入学习后杨清成总结。DRG实施前安阳市人民医院面临着医保总额限制和床位规模扩大导致的医保基金严重不足的明显问题，通过向沈阳、柳州等老工业城市学习经验，安阳市人民医院确定了全院精细化管理运营路径。
在杨清成的带领下，安阳市人民医院确定了DRG下精细化管理的四大管理目标：
2.服务能力：CMI指数、时间指数争全市第一，费用指数不高于三级综合医院水平；
为实现该目标，医院从预算管理、成本控制、质量控制和绩效考核四个维度施策。并建立起院党委领导下的管理组织团队，协同信息中心、病案管理科、医疗单元、医保部、运营部、医务部等部门，实现全院精细化管理。
“2020年底，这一构架基本建成。建成后一年，精细化管理的效果就显现出来了。”杨清成介绍。医院2019年以来，医保补偿率分别为93%、98%、103%，并预计于2022年达到更高的支付比。
也就是说，医院不仅一改按项目付费的亏损，反而因为成本控制效益佳，实现了某些特定的程度的结余。
医保DRG支付方式改革是以“价值医疗”为导向，促使减少无效医疗行为和资源消耗。因此杨清成提醒，医院执行中应着重关注高值耗材（药品）占比高的科室，制定压缩目标。
“DRG下的科室管理，关键是调结构，重点是药品、耗材占比。”以医院全省收治数量排名第三的脑血管病种为例，在严控药占比下，其人均费用反而低于全省中等水准的13%左右。
在具体实施上，安阳市人民医院制定了各组药品与耗材成本标准、主要成本可替代方案（含对护理材料、手术材料、品及材料的要求），鼓励临床优先用集中带量采购的药品、耗材，并以绩效手段激励科室。
“像高值耗材占比高的科室，由运营管理部牵头制定压缩目标。完成目标值的75%即为满分，超过的部分，给予节省费用的50%作为奖励。”杨清成介绍，清晰的目标加上绩效激励的手段，使医院实现了“既不拒收病人，又能保证医疗效果”的动态平衡。
数据显示，与2019年同期相比，2021年医院医疗收入增长1%；其中药品收入减少10%。
从2019年试点至今短短三年，安阳市人民医院不仅在全国率先实现了DRG实际付费，而且成为DRG政策下的受益方，持续向高水平发展迈进。
杨清成介绍，医院格外的重视DRG支付方式改革，为试点工作提供人、财、物、政策在内的多维、全方位支持。
围绕“打基础、架梁柱、促发展”的三步走策略，医院紧抓信息互联和病案质量控制，建立DRG支付改革领导小组（即DRG办公室），内设数据信息组、病案管理组、成本控制组、医疗质量组、分析评价组，确保医保信息传递通畅、病案首页质量提升、费用结构调整达到预期、医疗行为规范、医疗效率提高、算好医保支付盈亏账，做好学科建设发展。
尤其是在人力方面，医院设置专职运营助理、专职医保专员及兼职医保联络员。特聘卫生经济学相关管理人才进入运营管理部，分管不同临床科室；在医保科特设专职医保专员，主抓医保药品耗材使用；在药学管理方面，发挥临床药师的查房作用，及时有效地发现临床不合理用药行为。在物力方面，医院自主研发信息及时联络程序和DRG分析系统，从而做到对DRG各项指标心中有数。
在DRG支付方式改革试点早期，部分地区出现了科室亏损严重、临床执行不到位的情况。如有临床担心医保超支影响绩效和科室发展，而盲目追求医保结余，进而出现推诿患者、低码高编、分解住院、挑选病人等行为。
为规避不良行为，安阳市人民医院采用“内部绩效考核与DRG支付结算结果脱钩”的管理办法。即以“疾病组”和“科室”为单位考核DRG支付结果，不细化到个人，“只要到个人，一定会导致推诿病人。”杨清成表示，医院应当理性地看待医保支付的“盈与亏”。
相比DRG支付结算结果，杨清成认为医院管理者更应该关注DRG相关指标，如各科室总权重、CMI指数、DRG组直接成本差异率等，借助DRG管理工具为医院科室发展指明方向。
安阳市人民医院的做法是，将DRG相关指标纳入科室、主诊医师组绩效考核指标体系，从而引导医务人员提高效率、节约成本。
“基础病组不拒收，但是也不奖励。RW（相对权重，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度）高的病组，开展例数较上年增长率超过20%的部分，病组（手术）工作量绩效点数上浮30%-50%不等。RW越高，上浮比例越高。”杨清成介绍。
“DRG的管理一定是全方面的，结合医院真实的情况的。”提起改革迅速见效的秘诀，杨清成如是说。
未来，安阳市人民医院计划逐步加强管理队伍建设，培养管理人才，实现管理科学化；完善管理信息建设，应用信息技术，提升管理精细化；促进医疗行为引导，树立价值医疗观，保障患者权益；将DRG支付与医院发展有机统一，同时优化专科发展。
“乘着支付制度改革的东风促进医院高水平发展”是杨清成正在做且持续的坚守。
